| 入会金無料 |
年払コース |
月払コース |
従量コース |
| 12,600円で時間無制限 |
1,575円で時間無制限 |
1,050円で10時間迄 以後1分3円
（税込 1分3.15円）上限5,250円 |
| コース選択 |
12,600円 |
1,575円 |
1,050円 |
| お名前 |
（必須） |
| ふりがな |
（必須）半角カタカナは使わないで下さい |
| 郵便番号 |
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| ご住所 |
（必須） |
| お電話 |
（必須） |
| ＦＡＸ |
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| 昼間連絡先ＴＥＬ |
（必須） |
| 電子メール |
(※お持ちの方のみご入力ください) |
| 希望ユーザー名 |
1､ 2､ 3､(必須)
英数字及びハイフン記号(-)で４文字以上８文字以内
数字、ハイフン記号ではじめることはできません。 |
|
| クレジットカード名義 |
カードの記載と同様に入力してください。 |
| クレジットカード会社名 |
|
| クレジットカード番号 |
--- |
| 有効期限 |
/（月/年） |
| ご利用可能カード |
     |
| ※月払料金でご利用のお客様はクレジットカードでのお支払いになりますので上記項目も入力してください。 |
| ＮＴＴのサービスも申込む方は、下記の項目も入力して下さい。 |
| お申込み電話番号 |
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| お申込みサービス |
ｴﾘｱﾌﾟﾗｽ ﾃﾚﾎｰﾀﾞｲ ISDNに変更 ﾌﾚｯﾂISDN ﾌﾚｯﾂADSL |
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※ご希望のサービス名にチェックを入れてください |
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※その他のNTTサービスのお申込み |
| ご紹介者様名 |
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| 通信欄 |
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